[별지 제17호의13서식] <신설 2008.9.29>

제        호

기반시설설치비용 분할 납부 허가서

납부의무자

성명(대표자)

주민(법인)등록번호

상      호

전  화  번  호

주소 또는

사무소의 소재지

허 가  내 용

부과 대상

부과 금액

당초 납부기일

분할납부내용

납부 연월일

기반시설설치비용

이자 금액

납부할 금액

합  계

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행령」제70조의8제3항에 따라 위와 같이 분할 납부를 허가합니다.

년       월        일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]